各種申請書・届出書等
1. 全般
被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 14.6KB)
送付先（設定・変更・廃止）届 (Wordファイル: 24.5KB)
国民健康保険税・介護保険料・後期高齢者医療保険料納付額確認申請書 (Wordファイル: 28.5KB)
おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書の内容確認申請書 (Excelファイル: 17.5KB)
障害者控除対象者認定申請書 (Wordファイル: 34.0KB)
2.介護認定・届出
要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 (Excelファイル: 27.5KB)
要介護・要支援認定申請方法 (PDFファイル: 127.3KB)
要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (Excelファイル: 26.0KB)
要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書 (Excelファイル: 22.5KB)
要介護認定・要支援認定関係資料外部提供依頼書 (Wordファイル: 22.0KB)
要介護認定・要支援認定関係資料外部提供依頼方法 (PDFファイル: 68.3KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 26.5KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 申請方法 (PDFファイル: 38.3KB)
（看護）小規模多機能型居宅介護 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 39.5KB)
（看護）小規模多機能型居宅介護（介護予防） サービス計画作成依頼（変更）届出書 申請方法 (PDFファイル: 233.6KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 29.5KB)
介護予防サービス計画作成・ 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 申請方法 (PDFファイル: 38.6KB)
3.負担限度額
負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 37.0KB)
同意書（負担限度額認定申請用） (Wordファイル: 8.7KB)
4.住宅改修・福祉用具購入
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 28.5KB)
住宅改修見積書（記入例） (Excelファイル: 83.3KB)
住宅改修工事写真添付用紙 (Wordファイル: 16.0KB)
介護保険住宅改修の承諾書 (Wordファイル: 10.0KB)
市営住宅模様替・増築承認申請書 (Excelファイル: 16.0KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 35.5KB)
受領委払い用の委任状（住宅改修・福祉用具共通） (Wordファイル: 11.0KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 36.0KB)
5.過誤
過誤申立依頼書、同月過誤申立依頼書 (Excelファイル: 20.0KB)
6.施設入所・退所連絡票
介護保険施設入所・退所連絡票 (Excelファイル: 19.6KB)
7.住所地特例
住所地特例適用・変更・終了届 (Wordファイル: 20.5KB)
住所地特例施設入所・退所・連絡票 (Wordファイル: 22.5KB)
8.地域密着型サービス事業者
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 様式1 (Excelファイル: 22.5KB)
居室面積一覧表 様式4 (Excelファイル: 21.0KB)
設備・備品等一覧表 様式5 (Wordファイル: 26.0KB)
夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 様式6 (Wordファイル: 40.0KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要 様式7 (Wordファイル: 25.0KB)
サービス提供実施単位一覧表 様式8 (Wordファイル: 15.0KB)
誓約書（予防なし） 様式10 (Wordファイル: 13.2KB)
誓約書（予防あり） 様式10 (Wordファイル: 16.9KB)
介護支援専門員名簿 様式11 (Wordファイル: 29.0KB)
運営推進会議構成員名簿 様式12 (Wordファイル: 29.5KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 様式13 (Wordファイル: 23.7KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-3 (Excelファイル: 109.9KB)
介護給付費の割引に係る割引率の設定 別紙5-2 (Wordファイル: 16.1KB)
夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 付表1-1 (Wordファイル: 12.9KB)
夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表1-2 (Wordファイル: 9.9KB)
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） 付表2-1 (Wordファイル: 13.3KB)
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） 付表2-2 (Wordファイル: 13.5KB)
小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 付表3-1 (Wordファイル: 14.9KB)
小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表3-2 (Wordファイル: 10.7KB)
認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 付表4 (Wordファイル: 14.6KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 付表5 (Wordファイル: 14.7KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 付表6 (Wordファイル: 17.1KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 付表7-1 (Wordファイル: 13.0KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表7-2 (Wordファイル: 9.9KB)
看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 付表8-1 (Wordファイル: 16.4KB)
地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 付表9-1 (Wordファイル: 18.3KB)
地域密着型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表9-2 (Wordファイル: 10.1KB)
指定(更新)申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 94.0KB)
指定の更新申請 ガイドブック (Wordファイル: 19.0KB)
指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定申請書 (Wordファイル: 14.3KB)
地域指定密着型（介護予防）サービス事業所指定更新申請書 (Wordファイル: 35.5KB)
廃止・休止・再開届出書 (Wordファイル: 18.5KB)
9.介護予防・日常生活支援総合事業の指定（更新）
指定申請の手続きについて (Wordファイル: 12.0KB)
指定事業者指定更新申請書 (Wordファイル: 33.5KB)
廃止・休止・再開届出書 (Wordファイル: 18.5KB)
10.総合事業指定関係書類
（訪問）指定申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 40.0KB)
（通所）指定申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 41.0KB)
（訪問）指定更新申請に係る添付書類一覧 (Excelファイル: 16.3KB)
（通所）指定更新申請に係る添付書類一覧 (Excelファイル: 16.7KB)
勤務体制一覧表 参考1 (Excelファイル: 33.0KB)
11.総合事業費算定に係る体制等届出
算定に係る体制等の届出書 (Excelファイル: 33.5KB)
算定に係る体制等一覧表 (Excelファイル: 70.6KB)
算定に係る体制等届出書添付書類一覧 (Excelファイル: 28.0KB)
サービス提供責任者減算 添付1 (Excelファイル: 14.5KB)
サービス複数実施加算 添付5 (Excelファイル: 28.5KB)
サービス提供体制加算 添付6 (Excelファイル: 31.0KB)
従業者資格・年数 添付6-1 (Excelファイル: 35.5KB)
12.居宅介護支援(指定・指定更新等)
指定・指定更新・届出について (Wordファイル: 13.3KB)
変更届添付書類の一覧 (Excelファイル: 19.5KB)
参考様式1（勤務体制一覧表） (Excelファイル: 52.5KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等 (Excelファイル: 171.0KB)
13.居宅介護支援(特定事業所集中減算)
特定事業所集中減算について (PDFファイル: 56.7KB)
14.居宅介護支援(その他)
自己点検シート等について (Wordファイル: 8.9KB)
自己点検シートにおける不適項目に関する事由及び改善方法について (Wordファイル: 8.3KB)
15.介護職員処遇改善加算
介護給付と介護予防訪問介護相当サービスまたは介護予防通所介護相当サービスを一体的に実施している場合で、介護給付の介護職員処遇改善加算の届出先が香川県である場合は、香川県へ届出を行うとともに、当該届出の写しを東かがわ市長寿介護課まで届け出てください。（届出先が東かがわ市である場合は、東かがわ市へ届出を行うのみで構いません。）
介護職員処遇改善加算及び介護職員特定処遇改善加算に係る計画書の東かがわ市への提出期限は、香川県の提出期限と同日となります。
実績報告書の提出期限は、7月末日となります。
※各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出する必要があります。
郵送・持参・メールのいずれかにてご提出ください。メールでの提出の場合は、下記のアドレスまでご提出ください。
16.介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算について
「コロナ克服・新時代開拓のための経済政策」（令和3年11月19日閣議決定）を踏まえ、令和4年10月以降については、介護報酬改定を行うこととなりました。
令和4年10月から介護職員等ベースアップ等支援加算を取得しようとする本市指定の地域密着型サービス事業所または総合事業介護サービス事業所は、計画書を作成し、期限までに提出をお願いします。
- 提出期限に遅れた場合は、算定はできませんので、ご注意ください。
- 計画書提出の際には「体制等に関する届出書」「体制状況一覧表」の提出もお願いします。
郵送・持参・メールのいずれかにてご提出ください。メールでの提出の場合は、下記のアドレスまでご提出ください。
17.事故報告（ガイドライン）
原則電子メールにより報告してください。詳細等については、下記のガイドラインを参照してください。
電子メールの提出先hk-chojuziko@city.higashikagawa.kagawa.jp
東かがわ市事故報告ガイドライン(PDFファイル:362.7KB)
事故報告様式（介護保険）(Excelファイル:37.6KB)
事故報告様式（養護老人ホーム）(Excelファイル:37.4KB)
この記事に関するお問い合わせ先
市民部 長寿介護課
電話番号：0879-26-1360
ファックス：0879-26-1361
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更新日：2023年11月29日