各種申請書・届出書等
1. 全般
被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 12.6KB)
送付先（設定・変更・廃止）届 (Wordファイル: 24.0KB)
送付先（設定・変更・廃止）届 (PDFファイル: 75.4KB)
送付先届の提出は、スマートフォンやパソコンからオンラインで可能となっております。
窓口へのご来庁や郵送の手間がなく、24時間いつでも申請いただけますので、ぜひご利用ください。
以下のフォームで電子申請をご利用いただけます。
国民健康保険税・介護保険料・後期高齢者医療保険料納付額確認申請書 (Wordファイル: 42.0KB)
おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書の内容確認申請書 (PDFファイル: 31.0KB)
障害者控除対象者認定申請書 (Wordファイル: 34.0KB)
2.介護認定・届出
要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 (PDFファイル: 110.2KB)
要介護・要支援認定申請方法 (PDFファイル: 137.6KB)
要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDFファイル: 105.5KB)
要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書 (Excelファイル: 22.5KB)
要介護認定・要支援認定関係資料外部提供依頼書 (Wordファイル: 22.0KB)
要介護認定・要支援認定関係資料外部提供依頼方法 (PDFファイル: 68.9KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 26.5KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 申請方法 (Wordファイル: 13.0KB)
（看護）小規模多機能型居宅介護 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 39.5KB)
（看護）小規模多機能型居宅介護（介護予防） サービス計画作成依頼（変更）届出書 申請方法 (Wordファイル: 13.0KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 29.5KB)
介護予防サービス計画作成・ 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 申請方法 (Wordファイル: 13.0KB)
3.負担限度額
負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 97.5KB)
同意書（負担限度額認定申請用） (Wordファイル: 8.7KB)
4.住宅改修・福祉用具購入
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 28.5KB)
住宅改修見積書（記入例） (Excelファイル: 83.3KB)
住宅改修工事写真添付用紙 (Wordファイル: 16.0KB)
介護保険住宅改修の承諾書 (Wordファイル: 10.0KB)
市営住宅模様替・増築承認申請書 (Excelファイル: 16.0KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 35.5KB)
受領委払い用の委任状（住宅改修・福祉用具共通） (Wordファイル: 11.0KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 36.0KB)
5.過誤
過誤申立依頼書の提出は、スマートフォンやパソコンからオンラインで可能となっております。
窓口へのご来庁や郵送の手間がなく、24時間いつでも申請いただけますので、ぜひご利用ください。
以下のフォームで電子申請をご利用いただけます。
過誤申立依頼書、同月過誤申立依頼書 (Excelファイル: 31.0KB)
6.施設入所・退所連絡票
施設入所・退所連絡票の提出は、スマートフォンやパソコンからオンラインで可能となっております。
窓口へのご来庁や郵送の手間がなく、24時間いつでも申請いただけますので、ぜひご利用ください。
以下のフォームで電子申請をご利用いただけます。
介護保険施設入所・退所連絡票 (Excelファイル: 19.6KB)
7.住所地特例
住所地特例適用・変更・終了届 (Wordファイル: 20.5KB)
住所地特例施設入所・退所・連絡票 (Wordファイル: 22.5KB)
8.地域密着型サービス事業所に関する手続き
指定の更新申請 ガイドブック (Wordファイル: 31.0KB)
9.介護予防・日常生活支援総合事業に関する手続き
指定申請の手続きについて (Wordファイル: 25.5KB)
10.居宅介護支援(指定・指定更新等)
指定・指定更新・届出について (Wordファイル: 13.2KB)
変更届添付書類の一覧 (Excelファイル: 19.5KB)
参考様式1（勤務体制一覧表） (Excelファイル: 52.5KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等(令和6年4月1日） (Excelファイル: 151.2KB)
11.居宅介護支援(特定事業所集中減算)
特定事業所集中減算について (PDFファイル: 57.7KB)
12.居宅介護支援(その他)
自己点検シート等について (Wordファイル: 8.9KB)
自己点検シートにおける不適項目に関する事由及び改善方法について (Wordファイル: 8.3KB)
13.介護職員処遇改善加算
介護給付と介護予防訪問介護相当サービスまたは介護予防通所介護相当サービスを一体的に実施している場合で、介護給付の介護職員処遇改善加算の届出先が香川県である場合は、香川県へ届出を行うとともに、当該届出の写しを東かがわ市まで届け出てください。（届出先が東かがわ市である場合は、東かがわ市へ届出を行うのみで構いません。）
介護職員処遇改善加算及び介護職員特定処遇改善加算に係る計画書の東かがわ市への提出期限は、香川県の提出期限と同日となります。
実績報告書の提出期限は、7月末日となります。
※各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出する必要があります。
郵送・持参・メールのいずれかにてご提出ください。メールでの提出の場合は、下記のアドレスまでご提出ください。
14.介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算について
「コロナ克服・新時代開拓のための経済政策」（令和3年11月19日閣議決定）を踏まえ、令和4年10月以降については、介護報酬改定を行うこととなりました。
令和4年10月から介護職員等ベースアップ等支援加算を取得しようとする本市指定の地域密着型サービス事業所または総合事業介護サービス事業所は、計画書を作成し、期限までに提出をお願いします。
- 提出期限に遅れた場合は、算定はできませんので、ご注意ください。
- 計画書提出の際には「体制等に関する届出書」「体制状況一覧表」の提出もお願いします。
郵送・持参・メールのいずれかにてご提出ください。メールでの提出の場合は、下記のアドレスまでご提出ください。
15.事故報告（ガイドライン）
原則電子メールにより報告してください。詳細等については、下記のガイドラインを参照してください。
電子メールの提出先hk-chojuziko@city.higashikagawa.kagawa.jp
東かがわ市事故報告ガイドライン(PDFファイル:416.1KB)
事故報告様式（介護保険）(Excelファイル:37.6KB)
事故報告様式（養護老人ホーム）(Excelファイル:37.4KB)
16.介護事業所等における指定申請等の電子申請について
厚生労働省では、介護サービスに係る指定及び報酬請求(加算届出を含む。）に関連する申請届出について、介護事業者が全ての地方公共団体に対して所要の申請届出を簡易に行うことができるよう電子申請の運用を開始しています。
東かがわ市でも令和6年4月より、電子申請届出システムによる介護事業所の指定申請等の受付を開始します。
利用方法について→介護事業所の皆さまへご案内(PDFファイル:843.9KB)
電子申請システムは、以下のリンクにより接続可能です。
本システムの操作方法については、「電子申請届出システム」−「ヘルプ」をご参照ください。
「電子申請システム」を使用するには、「ḠビズID」の取得が必要です。「ḠビズID」の取得方法についてもご確認ください。
17.介護事業所等支援金
物価高騰によりサービス等の提供に影響を受けている介護サービス事業所等の負担軽減を目的に支援金を支給します。
令和7年5月21日（水曜日）までに申請書兼請求書（別記様式）を長寿保健課まで提出してください。また、併せて本事業に関するアンケートにご協力ください。
この記事に関するお問い合わせ先
市民部 長寿保健課
電話番号：0879-26-1360
ファックス：0879-26-1361
0879-26-1339
更新日：2026年08月01日