年　　月　　日　

　東かがわ市長　　　　　　殿

所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　
(個人にあっては、住所及び氏名)

自治会活動（特定事業）助成金概算交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号により助成金の交付決定を受けた助成事業等について、次のとおり東かがわ市補助金等交付規則第15条第２項の規定により概算請求します。

１　請　求　額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　
２　振　込　先

金融機関名	

口座種別	

口座番号	

（フリガナ）
名　義　人	
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）