年　　月　　日

東かがわ市長　　　　　　　　殿

耐震診断技術者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印
資　　格　　（　　　）級建築士　　　　
登録番号　　　第　　　　　　号　

事務所名　　
電　　話　　

耐 震 診 断 報 告 書

　　　　　年　　月　　日に実施した下記建物の耐震診断の結果について、関係図書を添えて報告します。この関係図書の記載事項については、現地と照合しており、事実に相違ないことを申し上げます。

記

建物所在地		
診断結果	

※建築基準法に基づく主な規定（都市計画区域外の地域は、第20条の規定のみ確認すること）
第20条　構造耐力	　□　既存不適格建築物である	
第43条　敷地等と道路との関係	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である	
第44条　道路内の建築制限	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である	
第52条　容積率	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である	
第53条　建ぺい率	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である	
第55条　建築物の高さ	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である	
第56条　建築物の各部分の高さ	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である