年　　月　　日

東かがわ市長　　　　　　　　殿

申請者　名　　　称
　　　　住　　　所
代表者氏名　　　　　　　　　　印
電　　　話

補 助 金 交 付 請 求 書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の確定通知のあった　　　　年度東かがわ市集会所耐震診断事業について、東かがわ市集会所耐震診断事業費補助金交付要綱第10条の規定により請求します。

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		
口座種別		
口座番号		
(フリガナ)
名義人