年　　月　　日
東かがわ市長　　　　　　　　殿

申請者　名　　　称
住　　　所
代表者氏名
電　　　話

補助金交付申請書

　東かがわ市集会所耐震診断事業費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円
２　補助事業実施計画
建物の所在地		
建物名称		
建築年	明治・大正・昭和　　　　年（　　　月）※１	
構　造	□木造　　　　□鉄骨造　　　　□鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造　　
□その他（　　　　　　）	
規　模	階数／　　　　階建て	
	延床面積／　　　　　㎡又は　　　　坪	
事業完了予定日	　　　　年　　月　　日	
施工者（予定）		
備　考
(増築年月日等)		
（注意事項）
※１　建築年が昭和56年の場合は、月まで記入すること。