認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書
　　　東かがわ市長　殿
年　　月　　日　　
登録されている
認可地縁団体印鑑		認可地縁団体の名称		
		認可地縁団体の事務所の所在地		
						
				（資格）
氏　名	（　　　　）	生年月日	年　月　日	

　上記のとおり認可地縁団体印鑑登録証明書　　　枚の交付を申請します。
　　申請者　　□本人　　　住所
　　　　　　　□代理人　　氏名	
　（注）
　１　この申請は、本人が自ら手続してください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　２　資格（　）の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。