東かがわ市長　殿
年　　月　　日　　
登録しようとする
認可地縁団体印鑑		認可地縁団体の名称		
		認可地縁団体の事務所の所在地		
						
				（資格）
氏　名	（　　　　）
	生年月日	年　月　日	
						
		住　所		

　上記のとおり認可地縁団体印鑑の登録を申請します。
　　申請者　□本人　　　住所
　　　　　　□代理人　　氏名	
　（注）
　１　この申請は、本人が自ら手続してください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　２　登録しようとされている認可地縁団体印鑑を併せて提出してください。
　３　氏名の次には本市において登録されている個人の印鑑を押印してください。
　４　資格（　）の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。