印　　　影		登録番号	　　№	
				登録年月日	　　　　　　年　　月　　日	
				廃止年月日	　　　　　　年　　月　　日	
				抹消年月日	　　　　　　年　　月　　日	

認可地縁団体の名称		
認可地縁団体の事務所の所在地		
認可地縁団体の認可年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
登録資格		
代表者等の氏名		
代表者等の生年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
代表者等の住所		
登録事項の修正に関する事項