年　　月　　日

東かがわ市長　　　　　　　　殿

申請者　名　　　称
　　　　住　　　所
代表者氏名
電　　　話

完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付決定を受けた　　　　年度東かがわ市集会所耐震診断事業について、東かがわ市集会所耐震診断事業費補助金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

１　補助金交付決定額及び精算額
　　　補助金交付決定額　　　　　　　　　　千円
　　　補助金精算額　　　　　　　　　　　　千円

２　補助事業の実施期間
　　　自　　　　　　　年　　月　　日
　　　至　　　　　　　年　　月　　日

３　添付書類　　　別添のとおり