様式第５号(第９条関係)

　　東かがわ市地域経済循環創造事業補助金実績報告書

年　　月　　日　

東かがわ市長　　　　　　様

補助事業者　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在　　　　　　　　　　　

氏名又は名称　　　　　　　　　　 （押印不要）　

(法人の場合、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

　　　　年　　月　　日付け、　　第　　号で交付決定通知のあった事業について、下記のとおり実施したので、東かがわ市地域経済循環創造事業補助金交付要綱第９条の規定により、その実績を報告します。

記

１　交付金額
　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助事業の完了年月日
　　　　　　年　　月　　日

３　添付書類
　(１)　収支精算書
　(２)　契約書、請求書、領収書及び納品書等の写し
　(３)　写真(事業の完了が確認できるもの)
　(４)　融資機関からの融資決定通知等融資額を確認できる書類
　(５)　その他市長が必要と認めるもの