様式第９号（第15条関係）

年　　月　　日　
 
　東かがわ市長　　     　　　殿
登録番号　第　　―　　号　　
氏　　名　　　　　　　　　	
	新　住　所	〒		
		　電話番号　（　　　　）　　　　―		
	旧　住　所	〒		
		　電話番号　（　　　　）　　　　―		
	ふりがな
新氏名		ふりがな
旧氏名			
						
	新勤務先	名称	旧勤務先	名称		
		所在地		所在地		
	工事店指定番号	第　　　　　号	工事店指定番号	第　　　　　号		
（添付書類）
　氏名及び住所又は住居表示変更の場合	１　住民票記載事項証明書
２　責任技術者証