様式第４号（第５条関係）

年　　月　　日　

　東かがわ市長　　   　　　殿	
	申　　　請　　　業　　　者	指定番号	　　　　　第　　　　　　　　号		
		ふりがな
指定工事店名
（商　　　号）			
		ふりがな
代表者氏名					
		営業所所在地	〒
　香川県
　　　電話　　　　　（　　　）		
		［理由及び経過説明］	

					

（添付書類）
　指定工事店証（き損した場合）