様式第10号（第15条関係）

年　　月　　日　

　東かがわ市長　　　  　  　殿	
	申　　　　　　　請　　　　　　　者	ふりがな
氏名	　		
		生年月日			
		住所	〒		
		電話番号	　（　　　　）　　　―		
		登録番号	第　　　　―　　　　　号		
		専　属　工　事　店	指定番号			
			商号			
			所在地	電話（　　　　）　　　―		
（添付書類）
　１　写真（最近３か月以内に撮影した上半身のもの（縦３cm、横2.5cm）２枚
　２　住民票記載事項証明書