様式第１号
（第４条・第８条関係）

年　　月　　日　
下水道排水設備指定工事店指定申請書
（新　規　・　更　新）
　東かがわ市長　          　殿	
	申　　請　　業　　者	ふりがな
商号			
		ふりがな
代表者・住所氏名	　電話　　　　（　　　）				
		ふりがな
営業所所在地	　電話　　　　（　　　）		
		指定番号
（更新の場合）	　第　　　　　　　号		
　（添付書類）
　１　申請者（法人の場合は代表者）が、成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者でないことを証する書類
　２　上記の者の住民票記載事項証明書及び経歴書
　３　法人の場合は、登記事項証明書及び定款の写し
　４　専属責任技術者名簿（様式第２号）
　５　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類