年　　月　　日

　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　受注者（業者）名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　担当者・電話番号

不当要求行為報告・届出書

　１　対象工事等
工事等の名称		
工事等の場所		
工事期間		
市発注機関		

　２　不当要求行為の相手方等
氏名・人数		
住所		
所属団体等		
応対場所		
応対日時		
応対方法		
応対者		

　３　不当要求行為の内容

不当要求行為の
内容・手段等

	

一時的対応の内容