様式第１号（第２条関係）
公共物使用許可申請書
年　　月　　日　
　東かがわ市長　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　
　次のとおり公共物の使用の許可を受けたいので申請します。	
場所		
目的		
数量		
期間	　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事期間	　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
方法又は構造		
備考		
添付書類	　１　計画説明書　　２　位置図　　３　平面図　　４　丈量図
　５　構造図等　　　６　横断面図　７　誓約書または利害関係人
　の同意書　８　不動産登記法第14条第１項の地図等　９　その他	
　（注）「添付書類」の欄は、該当するものの数字を○で囲んでください。
様式第２号（第２条関係）
公共物使用  許可申請書
年　　月　　日　
　東かがわ市長　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　
　次のとおり公共物の使用の許可のの許可を受けたいので申請します。	
現許可年月日
及び番号		
場所		
目的		
数量		
期間	　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事期間	　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
変更しようとする事項		
変更の理由		
備考		
添付書類	　１　計画説明書　　２　位置図　　３　平面図　　４　丈量図
　５　構造図等　　　６　横断面図　７　誓約書または利害関係人
　の同意書　８　不動産登記法第14条第１項の地図等　９　その他	
　（注）
　　１　「添付書類」の欄は、該当するものの数字を○で囲んでください。
　　２　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。
様式第４号（第４条関係）

年　　月　　日　
　東かがわ市長　　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

着手します
中止しました
再着手します
完了しました
次のとおり　　変更しました　　　　　ので届け出ます。
廃止しました
承継しました
工作物が完成しました
原状回復しました

	
現許可年月日
及び番号	　　　　　　　年　　月　　日　　第　　　号	
場所		
目的		
数量		
期間	　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工事期間	　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
変更前の住所及び氏名（所在地、名称及び代表者の氏名）		
着手、中止、再着手、完了、変更、廃止、承継、工作物完成又は原状回復の年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
中止、変更、廃止又は承継の理由		
備考		
　（注）届出しようとする事項を○で囲んでください。
様式第５号（第７条関係）
公共物使用料等還付申請書
年　　月　　日　
　東かがわ市長　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　
　次のとおり公共物使用料を還付していただくよう申請します。	
現許可年月日及び番号	　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　号	
場所		
目的		
数量		
使用又は
工事期間	　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用料等の
還付申請額	円　　　　	
還付の理由		
備考		
　（注）氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。

同　意　書
　財産の表示
所在地	地目	地積　　㎡	

				

　　上記の公共物の　　　　　　　　については、異議なく同意します。
　　年　　月　　日
利害関係の態様	住所	氏　　　名　　印
（法人の場合は、名称
及び代表者氏名）	

			

　　　東かがわ市長　　　　　殿

誓 　約 　書

本申請に起因する紛争が生じた場合は、申請者の責任において解決します。
　以上、誓約します。

 　　　　　　　　年 　　月 　　日

住　　　所

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　

（電話番号　　　　　　　　　　　　）

東かがわ市長　　殿