受　　付		
年　　月　　日　
　東かがわ市長　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　）
　水洗便所改造資金の融資に係る利子補給を受けたいので交付くださるよう、必要書類を添えて申請します。なお、私の世帯の市税等の滞納状況について、管理者が関係機関から情報提供を受けることを承諾します。	
	自　　己　　資　　金	融　　資　　額	

円　	
円　	－
円　	
施工場所	東かがわ市	
融資金融機関		
借入日	　　　　　年　　月　　日	
融資対象工事費	　　　　　　　　　　　円	
利　　　　　率（年）	　　　　　　　　　　　％	
利子補給金交付決定額	　　　　　　　　　　　円	
交付対象期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　　次のとおり決定してよろしいか。
利子補給金交付　　□　す　る□　しない	通知	年　　月　　日	
	審査	年　　月　　日	
備　考	
　添付書類①　工事内訳明細書
　　　　　②　金融機関への償還支払証明書
　（注）１　２年目以降について添付書類の①は不要
　　　　２　太枠内のみ記入してください。