年　　月　　日　　
　　　東かがわ市長　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付で決定通知のあった利子補給金の交付について、下記の金額を請求します。
金　額　　　　　　　　　　　　　円
（交付決定通知番号　　　　　　　　）

支払
方法	口座
振替払	銀行　　　　　　　（支）店　　	
		預金種目	当座□	普通□	口座
番号								
		（フリガナ）
口座名義		

（注）
１　預貯口座のある金融機関の店舗名、口座番号及び口座名義を記載してください。
なお、預金種目欄にあっては、該当する預金種目の□の箇所にレ印を付けてください。
　２　請求者と受領者が委任により異なる場合は、受領権限についての委任状を添付してください。