様式第４号 (第８条関係)
　　年　　月　　日

事業実施に係る補助金の代理受領の委任状及び同意書

東かがわ市長　　　　　　様

申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、補助事業を実施するにあたり、補助金の受領を下記の事業者に委任します。

記

会社名		
代表者名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　
私は、東かがわ市民間危険ブロック塀等除却支援事業補助金交付要綱第８条第４項の規定による補助金の代理受領の委任を受けることに同意します。