様式第10号（第11条関係）

年　　月　　日
東かがわ市長　　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

東かがわ市民間危険ブロック塀等除却支援事業実績報告書

年　　月　　日付け　　　第　　号をもって補助金の交付決定を受けた　　　　年度東かがわ市民間危険ブロック塀等除却支援事業補助金について、東かがわ市民間危険ブロック塀等除却支援事業補助金交付要綱第11条の規定により関係書類を添えて、次のとおり報告をします。
記

１　補助対象ブロック塀等の概要
ブロック塀等の所在地	延長	
	　　　　　　　　　　ｍ	

２　補助金交付決定額及び精算額
補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　千円
補助金精算額　　　　　　　　　　　　　　　　　千円

３　補助対象ブロック塀等に係る除却工事の実施期間
　　　契約締結日　　　　　　年　　月　　日
　　　領　収　日　　　　　　年　　月　　日

４　添付書類
（１）工事請負契約書又は注文書・請書の写し
（２）除却工事に要した費用の領収書の写し
（３）除却状況写真（除却前後及び除却工事中の状況が確認できるもの）
（４）その他市長が必要と認める書類