様式第11号（第10条関係）

令和　　年　　月　　日　
　東かがわ市長　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

東かがわ市若者定住促進補助金交付請求書
　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号により補助金の確定通知のあった補助事業について、次のとおり東かがわ市補助金等交付規則第15条第１項の規定により請求します。
１　事　業　名　　若者定住促進補助事業
２　請　求　額　　　　　　　　　　　　　円
３　振　込　先	
	金融機関、支店名			
	口座種別			
	口座番号			
	（フリガナ）
名義人	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）