様式第11号(第12条関係)

東かがわ市民間危険ブロック塀等除却支援事業補助金交付請求書

金額	
	
千	
百	
十	
万	
千	
百	
十	
円	

	

	

	
	
　　ただし、　　　年度東かがわ市民間危険ブロック塀等除却支援事業補助金
　　内　訳
　　　事業費	
補助対象額	
左に対する
補　助　額	
円	
円	
円	

　　上記の金額を請求します。
年　　月　　日　　　

東かがわ市長　　殿

債権者
住　所　〒　　　　　－
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

支払の
方　法	

口　座
振替払

□	
　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　（支）店	

預金	
当座	
普通	
口座番号	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

種目	
□	
□	

	

	

	
	
(ﾌﾘｶﾞﾅ)	

	
口　座
名　義