年　　月　　日　　
東かがわ市長　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　―　　　　　　　
世帯主　氏　名　　　　　　　　　　　　

補助金交付予約申請書
　　東かがわ市ゼロエネルギーハウス普及促進補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金交付の予約を申請します。
　　なお、私の世帯の市税等の滞納状況について、市長が関係機関から情報提供を受けることを承諾します。
１　建設予定場所	東かがわ市	
２　ＢＥＬＳ等 評 価 書 交 付 日	年　　　月　　　日	
３　補助金交付申請予定額	　　　　　　　　円	
４　工事着工予定日	年　　　月　　　日	
５　工事完了予定日	年　　　月　　　日	
６　住宅取得区分
（いずれかに○印）	(１)　ＺＥＨ住宅を新設
(２)　既築住宅をＺＥＨへ改修
(３)　ＺＥＨ認証を受けた新築住宅を購入
（(１)又は(３)の場合　居住予定　　　　年　　月）	
７　添付書類	(1)　補助対象住宅建設場所（補助対象住宅を購入する場合は、当該住宅のある場所）付近の見取図
(2)　工事着工前の現況を確認できるカラー写真（補助対象住宅を購入する場合は、当該住宅のカラー写真）
(3)　工事請負契約書（補助対象住宅を購入する場合は、売買契約書）等の写し（経費の内訳が明記されていること）
(4)　ＢＥＬＳ等評価書の写し
(5)　その他市長が必要と認める書類