年　　月　　日　　
　東かがわ市長　様
申請者　住　所〒
　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
電　話　　　　―　　　　　　　
補助金交付請求書
　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付決定通知のあった東かがわ市ゼロエネルギーハウス普及促進補助金について、東かがわ市ゼロエネルギーハウス普及促進補助金交付要綱第９条の規定により請求します。
請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円
補助金交付に係る払込み指定口座届	
金融機関名		銀行　　農協　
信金　　その他
信組　　　　　		支店
出張所	
口座番号	普通　　　当座
（どちらかに○印を）								
フリガナ
口座名義人