東かがわ市緊急医療情報キット配付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
東かがわ市長　　　　様

東かがわ市緊急医療情報キットの配付を受けたいので、次のとおり申請します。
利用者氏名（ふりがな）	性　別	生年月日	
　	男・女	年　　月　　日	
住所	電話番号	
東かがわ市	　　　（　　　）	
申請事由	
該当する事由に○をつけてください。
(1)身体障がい者　（肢体不自由1～3級）
（視覚障害1級若しくは2級）
　　　　　　　　　（聴覚障害の程度が2級）
(2)知的障がい者　 (A又はAの判定の者）
(3)65歳以上のひとり暮らし高齢者又は高齢者のみの世帯
(4)在宅の要介護者（要介護度の認定区分が3以上の者）
(5)徘徊高齢者
(6)その他(1)～(5)に掲げる者に準ずる状態にある難病患者その他の者
(7) (1)～(6)以外の方は事由を具体的に記載してください。
　

	
※代理人が申請する場合、次も記入してください。
代理人氏名	住　　所	電話番号	続柄		
　		　			
東かがわ市緊急医療情報キットの容器に入っている緊急医療情報を、消防署の救急隊員と搬送先の医療機関が救急医療に活用するとともに、目的の範囲内で民生委員・児童委員及び福祉委員に情報提供することに同意します。
年　　月　　日       利用者氏名　　　　　　　　　　印