様式第２号（第５条関係）
難聴児補聴器購入費用助成金交付意見書

氏名	
 	男・女	 生年
月日	　　　　年　　月　　日生（　　歳）	
住所	東かがわ市	
医

学

的

所

見	難聴の種別	伝音性難聴　・　感音性難聴　・　混合性難聴	

貼
付
欄

※オージオグラム、又は幼児聴力検査結果を必ず添付してください。	
	平均聴力レベル	左耳	ｄB	右耳	ｄB	
補

聴

器

処

方	装用耳	右耳　・　左耳　・　両耳	 イヤモールド	要　・　否	
			 ﾀﾞﾝﾊﾟｰ入りﾌｯｸ	要　・　否	
	タ
イ
プ	　□ポケット型　　　　 □耳あな型（レディメイド）
　□耳かけ型　　　　　□耳あな型（オーダーメイド）	
	 適
 応
 理
 由
 等	 

※耳あな型の処方では、必要性を必ず記入してください。特にオーダーメイドの場合、レ　　　ディメイドでは適応できない理由を記載してください。	
備　考	・　意見書の記載は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第１項の規
　定による指定自立支援医療機関の医師に限る。
・　補聴器は、装用効果の高い側の耳に片側装用することを原則とし、教育・生活上必要と認めた場合は、両側に装用することができるものとする。
・　対象は、両耳の聴力レベルが30デシベル以上で、身体障害者手帳の交付の対象とならない難聴児と
　する。	
 以上のとおり意見する。
 　　　　　年　　　月　　　日
 
医療機関名
 医師氏名　　　　　　   　　　　　　　　印	　　　　 　　　　年　　 月　 　日

確認者
職氏名　　　　　　　　　　　　　印