年　　月　　日

東かがわ市地域活動支援センター事業利用申請書

　東かがわ市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　下記のとおり、東かがわ市地域活動支援センター事業の利用を申請します。
また、市が行う住民基本台帳及び市民税の課税所得等の世帯状況調査について、同意するとともに、毎年調査することについても同意します。

記

利

用

者	ふりがな		
	氏名		
	生年月日	明治・大正・昭和・平成	年　　齢	　　　　　　歳	
		　　　年　　　　月　　　　日			
	住所	　東かがわ市	
	希望する事業	Ⅱ型　　・　　Ⅲ型	
	手帳等	種別（該当項目に○をして下さい）	等級	記号番号	
		身体障害者手帳			
		療育手帳			
		精神障害者保健福祉手帳			
		自立支援医療受給者証（精神通院医療）	－		

［添付書類］　１．誓約書
　　　　　　　２．その他市長が特に必要と認める書類