年　　月　　日　　

東かがわ市障害者等日中一時支援事業利用申請書

　　　東かがわ市長　　　　　殿

（申請者）　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり、東かがわ市障害者等日中一時支援事業の利用を申請します。
　　また、市が行う住民基本台帳及び市民税の課税所得等の世帯状況調査について、同意するとともに、毎年調査することについても同意します。
記
ふりがな		
氏名		
生年月日	年　　　　月　　　　日	年齢	歳　	
住所	　東かがわ市	
電話番号		
障害手帳	身体障害者手帳　　　　　記号番号　障害名　等級
療育手帳
精神障害者保健福祉手帳	
緊急時の
連絡先	　　　　　　　　　　　　　様方（申請者との続柄：　　　　）

　住　　所

　電話番号　　　　　―　　　―	
　［添付書類］１　誓約書
　　　　　　　２　その他市長が特に必要と認める書類