♦福祉医療費受給者証交付申請書

　◆健康保険証

　◆医療費振込み用の預金通帳

　※ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・預金種目・口座番号を持つ場合に限ります。

　◆印鑑

　◆身体障害者手帳、療育手帳、戦傷病者手帳のいずれか

　◆所得課税証明書（※東かがわ市に課税情報がない人のみ必要）

助成の範囲

　認定請求月の初日以降の、病院等の窓口で支払う保険診療分の自己負担が対象になります。

（ただし、手帳交付月より1か月遅れの認定請求に限り、手帳交付月の1か月分の医療費も助成対象になります。また、転入月に申請された場合は、転入日以降の病院等の窓口で支払う保険診療分の

自己負担が対象になります）

　保険給付の対象とならない医療費（入院時の差額室料など）は対象外です。

※平成29年7月診療分以前の申請にについて

★受給資格者証の区分欄が「区分B」と表示されている方は下記の自己負担が必要です

　　入院：500円／1レセプト　　外来：250円／1レセプト 

★受給資格者証の区分欄が「区分A」と表示されている方は自己負担は不要です

受診するとき

　●現物給付対象の方

　　県内の医療機関等を受診した際、市が交付する[福祉医療受給者証]と健康保険証の提示により、

　　窓口での支払いが不要となります。※接骨院は対象となりません。　　　　

　●受給者証右上に【現物給付対象外】と記載がある方、 または現物給付実施医療機関以外で

　　診療を受けた方

　　1）いったんはご自分で支払ってください（受給者証と保険証を提示します）　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　↓

　　2）診療を受けた医療機関で、1か月単位で医療費支給申請書に証明を受けてください。

　　　　　　　　　　　　　　↓

　　3）市役所（各庁舎窓口センターまたは保健課）に医療費支給申請書を提出してください。

　　※申請期限は、診療等を受けた日の属する月の翌月から起算して、5年以内です。

　　　期限を超過した場合、医療費の支払いはできませんのでご注意ください。

　　※医療費支給申請書の受付締切日は、毎月末日です。（末日が、閉庁日の場合は前日です）

支給

　原則、申請月の翌月28日（28日が休業日の場合は、金融機関の翌営業日）に指定の口座に振り込みます。

注意事項

◇後期高齢者医療被保険者の方は診療月から4か月後以降のお振込みになります。

◇その他の方は、診療月から2か月後以降のお振込みになります。

◇高額療養費に該当する場合は、差額を支給します。

◇交通事故などの第3者行為では、重心医療の受給資格者証は使えません。

受給者証の更新

　受給者証の有効期限は、最長で8月1日から翌年7月31日までとなっていますので、毎年必ず更新　が必要です。更新時期が近づきましたら、ご案内します。

資格取得後の届出（必要なもの）

◆障害の程度が変わったとき　（・印鑑　・身体障害者手帳または療育手帳）　

◆保険者、保険証の記載事項等が変わったとき　（・印鑑　・保険証）

◆住所、氏名が変わったとき　（・印鑑　・受給者証）

◆口座が変わったとき　（・印鑑　・預金通帳）

◆資格要件を満たさなくなった時　（・印鑑　・受給者証）

◆受給者証を紛失した時　（・印鑑　・本人確認ができるもの【マイナンバーカード、保険証、免許証など】）

各種申請様式

●福祉医療費受給者証交付申請書（PDF：174KB）

●福祉医療費支給申請書（PDF：75KB）