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各種申請書・届出書等

  1.  全般

 

名   称

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備考

1

被保険者証等再交付申請書

Word

 

2

送付先(設定・変更・廃止)届

Word

 

3

国民健康保険税・介護保険料・後期高齢者医療保険料納付額確認申請書

Word

 

4

おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書の内容確認申請書

Excel

 

5

障害者控除対象者認定申請書

Word

 

 

2.介護認定・届出

 

名   称

ダウン

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備考

1

要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書

Excel

 

2

要介護認定・要支援認定区分変更申請書

Excel

 

3

認定調査確認事項

Excel

 

4

要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書

Excel

 

5

要介護認定・要支援認定関係資料外部提供依頼書

Word

 

6

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

Word

 

7

小規模多機能型居宅介護 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

Word

 

8

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

Word

 

 

3.負担限度額

 

名   称

ダウン

ロード

備考

1

負担限度額認定申請書

Excel

 

2

同意書(負担限度額認定申請用)

Word

 

 

 4.住宅改修・福祉用具購入

 

名   称

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備考

1

住宅改修が必要な理由書

Excel

 

2

住宅改修見積書

Excel

 見本

3

住宅改修工事写真添付用紙

Word

 

4

介護保険住宅改修の承諾書

Word

 

5

市営住宅模様替・増築承認申請書

Excel

 

6

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

Word

 

7

受領委払い用の委任状(住宅改修・福祉用具共通)

Word

 

8

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

Word

 

 

5.過誤

 

名   称

ダウン

ロード

備考

1

過誤申立依頼書、同月過誤申立依頼書

Word

 

2

過誤申立事由コード

Word

 

 

6.事故報告、施設入所・退所連絡票

 

名   称

ダウン

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備考

1

介護保険事業者における事故発生時の報告取扱要領

Word

 

2

指定介護サービス事業者事故報告書 第1報

Word

 

3

指定介護サービス事業者事故報告書 第2報

Word

 

4

事故報告書の記載例及び記載のポイント

Excel

 

 5

介護保険施設入所・退所連絡票

 Excel

 

 

7.住所地特例

 

名   称

ダウン

ロード

備考

1

住所地特例適用・変更・終了届    Word  

2

住所地特例施設入所・退所・連絡票

Word

 

 

8.地域密着型サービス事業者

 

名   称

ダウン

ロード

備考

1

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

Excel

   様式1

2

管理者経歴書

Word

 様式2

3

平面図

Excel

 様式3

4

居室面積一覧表

Excel

 様式4

5

設備・備品等一覧表

Word

 様式5

6

夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先

Word

 様式6

7

利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要

Word

 様式7

8

サービス提供実施単位一覧表

Word

 様式8

9

誓約書(予防なし)

Word

 様式10

10

誓約書(予防あり)

Word

 様式10 

11

介護支援専門員名簿

Word

 様式11 

12

運営推進会議構成員名簿

Word

 様式12 

13

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

Word

 様式13 

14

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表  Excel

  別紙1-3

15

介護給付費の割引に係る割引率の設定

Word

  別紙5-2

16

夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項

Word

  付表1-1

17

夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

Word

  付表1-2 

18

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)

Word

  付表2-1 

19

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)

Word

  付表2-2

20

小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項

Word

  付表3-1

21

小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

Word

  付表3-2 

22

認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項

Word

  付表4 

23

地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項

Word

  付表5

24

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項

Word

  付表6

25

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項

Word

  付表7-1

26

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

Word

  付表7-2 

27

護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項

Word

  付表8-1

28

地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項

Word

  付表9-1

29

地域密着型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

Word

  付表9-2

30

指定(更新)申請に係る添付書類一覧

Word

 

31

指定の更新申請 ガイドブック

Word

 

32

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定申請書

Word

 

33

地域指定密着型(介護予防)サービス事業所指定更新申請書

Word

 

34

廃止・休止・再開届出書

Word

 

35

変更届出書

Word

 

 

9.介護予防・日常生活支援総合事業の指定(更新)

 

名   称

ダウン

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備考

1

指定申請の手続きについて

Word

 

2

指定事業者指定申請書

Word

 

3

指定事業者指定更新申請書

Word

 

4

廃止・休止・再開届出書

Word

 

5

変更届出書

Word

 

 

10.総合事業指定関係書類

 

名   称

ダウン

ロード

備考

1

付表1(訪問)

Word

 

2

付表2(通所)

Word

 

3

(訪問)指定申請に係る添付書類一覧

Word

 

4

(通所)指定申請に係る添付書類一覧

Word

 

5

(訪問)指定更新申請に係る添付書類一覧

Word

 

6

(通所)指定更新申請に係る添付書類一覧

Word

 

7

勤務体制一覧表

Excel

 参考1

8

経歴書

Word

 参考2

9

平面図

Word

 参考3

10

苦情処理

Word

   参考4 

11

誓約書

Word

 参考5

12

役員氏名

Word

 参考6

 

11.総合事業費算定に係る体制等届出

 

名   称

ダウン

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備考

1

算定に係る体制等の届出書

Excel

 

2

算定に係る体制等一覧表  Excel  

3

算定に係る体制等届出書添付書類一覧

Excel

 

4

処遇改善計画書等

Excel

 

5

サービス提供責任者減算

Excel

 添付1

6

運動機能向上

Word

 添付2

7

栄養改善

Word

 添付3

8

口腔機能向上

Word

 添付4

9

サービス複数実施加算

Excel

 添付5

10

サービス提供体制加算

Excel

 添付6

11

従業者資格・年数

Excel

  添付6-1

 

12.居宅介護支援(指定・指定更新等)

 

名   称

ダウン

ロード

備考

1

指定・指定更新・届出について

Word

 

2

指定申請書

Word

 

3

指定更新申請書

Excel

 

 4

変更届出書

Word

 

 5

再開届出書

Word

 

 6

廃止(休止)届出書

Word

 

 7

付表、添付書類一覧

Excel

 

 8

参考様式

Excel

 

 9

参考例(運営規程)

Word

 

 10

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等

 Excel

 

 

13.居宅介護支援(特定事業所集中減算)

 

名   称

ダウン

ロード

備考

1

特定事業所集中減算について

PDF

 

2

判定様式1、2

Excel

 

3

正当な理由の申立書

Word

 

 

14.居宅介護支援(その他)

 

名   称

ダウン

ロード

備考

1

自己点検シート等について

Word

 

2

自己点検シートにおける不適項目に関する事由及び改善方法について

Word

 

3

自己点検シート等

Excel

 


最終更新日: 2021年04月15日